Korsakoff

Les décisions absurdes – Sociologie des erreurs radicales et persistantes, tome 1

Heuristique de la chose saillante (interpréter le tout par ce qui est en relief, ce qui est proche.
Coexistence de rationalité logico-mathématique et de bricolages cognitifs.
Raisonnement non conséquentialiste et raisonnement par imitation, similitude, proximité.
Illusion de la réalisation partielle.
Confiance/non confiance globale plus que calcul : on attribue une probabilité très élevée ou très faible de manière disproportionnée selon sa confiance.

Exemple de cohabitation de rationalité et de bricolages cognitifs / navette Challenger :
Compétence analytique (ingénieurs des boosters Challenger) → inhibition des processus enfantins (perceptifs et intuitifs)
Changement de contexte (climat de la Floride pour des ingénieurs de l’Utah) → levée de l’inhibition des processus enfantins → bricolage cognitif.
Monde indéterminé (existence de vagues de froid en Floride) + présence d’éléphants blancs (gros pièges invisibles : répétition des hivers doux cache la possibilité de vagues de froid) → erreur radicale persistante : action radicale et durable contraire au but poursuivi.

Une œuvre collective
3 rôles :

• Manager : fait passer les entretiens annuels, choisit les sujets et données pris en considération dans une discussion, choisit le moment d’arrêter le débat pour trancher. Contrôle l’ordre du jour, détermine l’information pertinente.
• Expert : connaissance approfondie, par la connaissance et l’expérience. Indépendance plus ou moins forte à l’égard du manager.
• Candide : “je parle sous le contrôle de…”, “sous réserve de la validation de…” + consommateurs extérieurs.

5 actions (sens croissant d’opposition) :

• Produire l’erreur absurde (peut être fait par l’expert, le candide, le manager)
• Demander la solution absurde sans prendre en compte l’expertise ou les réactions candides (peut être fait par le manager, le candide)
• Suivre/valider plus ou moins explicitement (peut être fait par tous)
• Être absent (pas de consultation de l’expert, pas de prise en compte des réactions éventuelles des candides…)
• S’opposer à l’erreur absurde (quelle écoute/prise en compte des oppositions ?)

Selon le rôle, plus ou moins décisif, du manager (modèle hiérarchique), de l’expert (modèle technique), du candide (modèle décentralisé), modèle différent.

Modèle	Manager	Expert	Candide	Description
Modèles hiérarchiques
Hiérarchique autonome	Producteur	Absent	Opposant	L’autorité s’enfonce dans des solutions contraires au but poursuivi sans recourir à l’expertise disponible. Quand opposition des candides, change de clients (→ errance autonome du pouvoir). A la longue, les candides peuvent sortir du jeu. Fréquent dans la psychologie de la motivation salariale (où les candides sont les salariés), la communication (récepteurs s’offusquent mais n’ont pas les moyens de le faire savoir → communication incompréhensible, trop chargée… → faible taux de lecture), la formation, le management, la psychologie.
Hiérarchique autonome accepté	Producteur	Opposant	Suiveur	Les experts s’opposent mais stratégies individuelles ou acceptation par les candides, qui s’adaptent à la décision absurde (ex : négociation salariale/financière : pas d’accord, mais on tire son épingle du jeu ; évacuation d’une zone dangereuse acceptée si on garde quant à soi sa maison ; principe de précaution très coûteux sur un sujet sensible, médiatisé, que l’opinion publique valide, sans commune mesure avec d’autres situations moins médiatisées).
Hiérarchique validé	Producteur	Suiveur	Absent	Organisations complexes où le manager est aussi expert → hésitation de l’expert à intervenir, pensant que le manager a de bonnes raisons d’agir ainsi. Silence de l’expert interprété par le manager comme une confirmation → renforcements successifs. L’expert dépend hiérarchiquement du manager → moins libre de s’exprimer, de contester la décision.
Hiérarchique démuni	Producteur	Opposant/ignorant	Absent	L’opposition de l’expert naît de son ignorance (“on ne sait pas les conséquences”, pas de données pour prouver une réticence) → le manager doit gérer la non-connaissance de l’expert.
Modèles techniques
Technique autonome	Absent/opposant	Producteur	Absent	Erreur non contrôlée par le management, demande non appliquée (ex : sang contaminé)
Technique validé	Suiveur	Producteur	Suiveur	Expert appuyé dans son erreur par le manager, qui soutient l’analyse erronée.
Technique plébiscité	Demandeur	Producteur	Demandeur	Exemple : obtenir des données chiffrées sur un phénomène non significatif, non analysable avec les données disponibles. Ex : ligne Maginot.
Technique démagogique	Suiveur	Producteur	Demandeur	Le manager suit la demande collective, l’expert cède (par intérêt personnel ou impossibilité de résister) et met sa compétence au service de l’erreur (ex : antibiotiques quand c’est viral).
Modèles décentralisés
Décentralisé	Suiveur	Absent	Producteur	Quand les candides peuvent concevoir et agir eux-mêmes. Croyance que le sujet n’est pas technique, moyens insuffisants pour payer un expert. Le manager se trompe comme les candides ou l’enjeu est faible pour lui. Ex : consultation des salariés sur de petites améliorations, certaines bonnes, d’autres sans sens mais appliquées quand même car leur coût est limité.
Décentralisé validé	Suiveur	Suiveur	Producteur	L’expert met en place la solution absurde.
Modèle technocratique
Technocratique	Producteur/suiveur	Producteur/suiveur	Opposant	Règles décidées sans connaissance des réalités de terrain. Ce modèle est régulièrement évoqué, au détriment des nombreuses autres possibilités d’erreurs.

→ c’est l’interaction entre groupes différents qui produit l’erreur radicale et persistante. Il existe des modèles où tout le monde consent, d’autres où il existe une opposition ou une absence réprobatrice. Selon, validation collective ou évolution conflictuelle.

Quand constat d’erreur, on a tendance à recourir ensuite au modèle opposé (erreur liée à un modèle hiérarchique → recours au technique ou décentralisé, etc.)

Évolution des modèles selon la situations dans les mêmes organisations
Ex : porte-avions ou contrôle aérien : organisation habituellement bureaucratique, devient technique quand forte sollicitation/urgences, puis retour à la normale. Erreur radicale possible si c’est le hiérarchique qui prend le dessus, avec inhibition du rôle de l’expert.
→ dilemme : découpage des tâches et décentralisation nécessaires mais coordination dans la centralisation aussi. Solution : décentralisation ET socialisation → intégration des procédures et valeurs communes comme des automatismes, avantage du hiérarchique et du décentralisé. Karl Weick.

Tendance permanente, quand une erreur est constatée, à cibler le rôle de l’expert (pourquoi n’a-t-il pas réagi ? Qu’a-t-il fait ?) Identifié comme le garde-fou par excellence de la mauvaise décision. Nombreuses situations où on ne le mobilise pas, ou comme simple exécutant.

L’auto-expertise
Auto-expertise : croire qu’on peut agir sans expert, même si pas de connaissance ou de savoir-faire. On croit savoir. Lié à un éloignement/absence/manque de réactivité ou d’écoute des spécialistes. Aide lointaine, peu réactive, peu attentive. Plaisir de régler soi-même un problème, réticence à demander de l’aide.
Formes variées de l’auto-expertise :

• recours aux experts comme exécutants sans les mobiliser dans la conception
• considérer une technique comme une fin en soi (ex : comm, formation) → en ignorer ou en sous-évaluer la dimension technique
  pas de recours au mode d’emploi
• la décentralisation renforce l’auto-expertise : pas de moyens pour avoir ses propres experts localement, recours faible aux experts centraux, trop loin, pas assez nombreux, autres biais (défiance…) ; si experts locaux, généralistes avec des compétences moins précises.

Conséquences : tentative désespérée des experts de justifier leur existence/affirmer leur utilité en produisant des guides et recueils de procédures non utilisés, stages techniques qu’ils n’arrivent pas à remplir. Appauvrissement du métier (départ d’experts, remplacés par d’autres avec moins de bagage). Division des tâches → multiplication des spécialités et hausse des effectifs, liée à l’accroissement de la taille, de la complexité du fonctionnement, à la professionnalisation. Parallèlement, auto-expertise qui fait fonctionner à vide toutes ces ressources.

Enjeu fort / expliciter les innovations dans la rationalité des différents acteurs. Expliquer l’erreur pour que tout le monde l’intègre dans sa logique. Persistance d’erreurs en raison de la difficulté de traduire pourquoi ce sont des erreurs au plus grand nombre. Expliquer le principe des probabilités, etc.
+ difficulté à ne pas citer les personnes qui peuvent être injustement considérées comme responsables.
Pour y remédier, immixtion d’un tiers très difficile (candide qui interroge les décision, crainte des “questions bêtes”, se ridiculiser, expert extérieur d’une autre unité qui ne se sent pas investi d’une fonction d’expertise globale – “de quoi tu te mêles ?” → étanchéité de l’erreur.

Pièges de la coordination

• Répartition imprécise du travail (qui fait quoi?) → quand double responsabilité, termes explicites, standardisés et reformulations pour éviter les erreurs (pilotage avions)
• Silence sur les désaccords, atténuation des problèmes et difficultés. Illusion de l’unanimité. Pourquoi ?
• On croit qu’une alerte suffit (c’est dit une fois, pas nécessaire d’en rajouter), alors que 2 ou 3 avis ont beaucoup plus d’impact)
• Identifier un problème sans se sentir légitime pour l’exprimer ou sans avoir toutes les données (conséquence de la division du travail)
• crainte que la répétition de l’opposition soit interprétée comme de l’agressivité (ne pas porter atteinte à la cohésion du groupe)
• anticipation silencieuse du souhait de l’autre plutôt que validation explicite
• plus on avance, plus il est coûteux de revenir en arrière.

→ conséquences néfastes de bonnes pratiques bureaucratiques (s’appuyer sur des faits, ne pas répéter inutilement, ne parler qu’en connaissance de cause)
On surestime le phénomène de silence par crainte du chef.

“Décisions de réunions”
Importance de remettre une décision, de ne pas décider définitivement.
Désordre dans la discussion, gens qui partent et reviennent, interventions sans rapport, ordre du jour oublié…
On peut répondre que beaucoup de questions sont traitées + groupes de travail qui sont de véritables processus de coordination. Mais problèmes possibles de remontée des conclusions des groupes de travail dans des réunions d’information descendante. Les GT peuvent eux-mêmes être des réunions d’information descendantes.

Moyens de communication qui affaiblissent les signaux d’alerte
Réunions au téléphone : qui est là ? Allées et venues, difficulté à dialoguer, interpeler, faire alliance, on ne sait pas qui parle, absence de signaux visuels.

Effets pervers des méthodes participatives

• Méthode post-it (“petits papillons jaunes”) → la plupart du temps, il n’en sort rien. Les problèmes précis importants disparaissent, on place toutes les idées au même niveau, on noie les points importants (un papillon sur 30), regroupement des post-it, hiérarchisation de synthèses d’idées. Se distingue d’un travail de prise de conscience et d’approfondissement d’un problème précis. Favorise les idées générales (une idée par post-it).
• Travail en sous-groupes avec rapporteur → amortit les signaux. Pas le temps d’approfondir, restitutions d’une grande pauvreté.

Quelles solutions ? “je l’ignore”. Plus de temps en sous-groupes, avec du temps pour exprimer par écrit un message sans contrainte excessive d’expression, puis pour l’expliquer aux autres. Méthodes de travail en grand groupe : peut avoir plus de sens (vote sur propositions précisément rédigées peut donner une tendance). Mais taille du groupe → déroulé rigoureux → moindres possibilités d’expression.

Absurdité conflictuelle ou consensuelle
Validation de l’erreur ou opposition non prise en compte par le producteur, générant un conflit ou le départ/la renonciation des opposants.
Opposition → compromis → correction OU opposition → divagation dans l’erreur.

Difficulté à faire collectivement un raisonnement en arborescence (conséquentialiste) avec choix multiples conditionnels. Pollution par des malentendus sur les termes, des digressions, des interruptions.
Fonctionnement strict : sur-organisation, pas de place pour les digressions fructueuses, interventions millimétrées, obligation de décider → précipitation, figer une décision qui pourrait évoluer, imprimer définitivement une dynamique aléatoire de réunion. Bridage de l’expression et du débat vers un problème non pris en compte mais essentiel → décisions qu’on n’aurait pas prises en discutant plus librement et en se donnant plus de temps.

Décisions techniques prises par des instances généralistes : coordination effectuée par des personnes qui ont une connaissance très lointaine du sujet. En plus, autorité de décision (prise par le degré le plus élevé de l’organisation) ne permet pas de bloquer l’erreur. Problème de composition de l’instance (X est présent ou absent, vote par ordre hiérarchique décroissant…)

Réunions de coordination qui sont en fait des réunions d’information descendantes

• Lié à la taille de l’organisation (plusieurs dizaines de personnes à la réunion) → impossibilité d’avoir un véritable échange → série d’exposés plus ou moins longs.
• Lié au risque ressenti par la personne responsable de la réunion : régulation plus difficile, peur du vide, des silences.
• Intérêt des participants à éviter le débat, éviter le conflit sur un problème.

→ très faible part de réunions de coordination où on peut effectivement expliquer un problème grave, lancer un signal d’alerte, mobiliser les autres sur une erreur persistante.
On peut répondre que les espaces existent de manière informelle (apartés, rdv informels) mais puissance de ces canaux à ne pas surestimer.

Les amish utilisaient des arguments non religieux pour justifier leur mode de vie aux non amish → utilisaient la rationalité extérieure.
1- validation des touristes qui veulent faire un tour dans la carriole amish alors qu’elles n’ont ni phares ni boucliers.
2- adaptation : voies réservées, signalétique
3- correction : certains amish acceptent de mettre des phares
4- évolution conflictuelle de l’aberration : maintien de véhicules dangereux, refus des non-amish d’en tenir compte, accidents graves.

Erreur par rapport à un but, mais y’a-t-il un but ?
Est-il clair et précis, l’action peut-elle être contrôlée par rapport à ce but, le but est-il consistant ?
Si l’objectif est incertain, absent, non contrôlable, inconsistant, perte de sens.
W. Edowards Deming : roue PDCA – Plan (objectif), Do (mise en œuvre), Check (évaluation), Act (réaction).

Dysfonctionnement de la définition de l’objectif
Normal que les objectifs soient peu clairs, il faut prendre le temps de les préciser. Apporter de la consistance à une idée, enquêter pour préciser une demande ou une attente, expérimentations pour préciser l’objectif.

Travail de définition des objectifs souvent escamoté → on transforme un objectif peu clair en décisions absurdes, en passant directement à l’action.

• Croyance que l’objectif est précis alors qu’il ne l’est pas.
• Plus facile de produire des solutions (faire de la technique) que de réfléchir à des objectifs (faire de la politique)
• Moindre disponibilité des responsables stratégiques et plus grande disponibilité des techniciens → la solution part à la dérive sans objectif clair/sans vision politique claire.
• Déclinaison de l’objectif dans les unités en actions, sans questionnement du but. Travail sur les sous-objectifs lacunaire.

Objectifs contradictoires entre eux → l’un annule l’autre. (investir / ne rien dépenser, plus et mieux à moyens constants). Solution absurde par compromis sur des objectifs inconciliables. Absence d’arbitrage, conflits ouverts non admis.

Auto-légitimation de la solution
Pont de la rivière Kwai. Le soldat construit un pont pour l’ennemi, qui sera détruit à peine fini. « Peut-être là, le résultat n’y a-t-il pas la moindre signification, et la qualité intrinsèque de l’effort compte-t-elle seule? »
→ action auto-légitimée, action comme but ultime de l’action.
Valeur accordée par la société à l’action, l’opérationnel, le fonctionnel. Financer du temps consacré à l’action plutôt ue pour réfléchir. Changement pour le changement.
Refus de l’idée que des situations soient vides de solution. Apporte une réponse à une situation qu’on ne sait pas comment aborder. Pourtant, importance de la non-décision, de la passivité, de l’attente.
Management orienté sur le processus et non sur les résultats. Risque que les coûts soient supérieurs aux bénéfices. Faire de la qualité sans se préoccuper du coût consenti par le client. Avion qui crashe réservoir vide : respect absolu des procédures, attachement à toutes les étapes, sans focus sur le résultat (atterrir maintenant). Organisation avec de nombreux documents esthétiques dont on ignore l’utilité → suppose des ressources abondantes : l’organisation peut supporter le coût de moyens qui tournent dans le seul objectif de fonctionner.

Défaillance du contrôle de conformité de l’objectif
Tendance à voir de façon statique la relation entre but et action, qu’on ne voit pas comme un mécanisme incrémental d’ajustement.

• Organisation des actions sans mécanisme de vérification de la conformité à l’objectif et de correction éventuelle. L’expérimentation doit être l’occasion d’ajuster, pas une simple étape sans rétroaction.
• Contrôle des éléments secondaires par rapport à l’objectif final et non contrôle par rapport à l’objectif (ex : évaluation d’une formation sur le respect des horaires et l’intérêt pour le sujet, pas sur la conformité aux attentes).
• Vérification d’une action porte souvent sur le fait qu’elle existe et non sur ce à quoi elle sert. Nombreuses actions au résultat difficilement mesurable. (ex : formation et incidence sur l’organisation).

Analyse de la valeur, évaluations qualitatives prennent du temps.

Quand une décision/solution est dénuée de sens, on la transfère à un objectif quelconque.

• Soit la solution reste telle qu’elle est ad aeternam sans suivre aucun objectif
• soit on la rattache à un objectif générique « attrape-tout » (autonomie, qualité, management efficace…) → critiquer l’action, c’est critiquer la valeur. Transfert de la solution à un nouveau public ou nouvel objectif non prévu initialement.

Perte de sens confrontée aux autres rationalités

• Rationalité/méthode incrémentale → Va-et-vient permanent entre objectif et action, explorer des possibilités
• Rationalité téléologique (actions adaptées à des objectifs)
• Rationalité axiologique (actions adaptées à des valeurs supérieures, par exemple le sacrifice du héros. → sauver la face. Peut justifier une solution déconnectée.
• Rationalité opportuniste. Servir ses intérêts personnels ou collectifs. Compense la perte de sens, ne redonne pas du sens.

La perte de sens favoriser la validation collective d’une décision absurde. Chacun met le sens qu’il veut.
Objectifs incertains → chacun voit ce qu’il souhaite
Action comme but → chacun a le plaisir d’agir.
Absence de contrôle → absence de contestation.
Valeur attrape-tout → tout le monde y trouve son compte.

Décisions absurdes apparemment normales.
Évaluation par rapport à des buts secondaires et non par rapport à l’objectif initial. Conformité → satisfaction.
Absence d’espace pour exprimer une insatisfaction liée au but initial.
Les nouveaux ne comprennent pas la finalité initiale.

Conclusion
Importance de biais cognitifs même très rudimentaires. Rationalité limitée déclenche et entretient des décisions absurdes.
3 rôles et 5 actions → X combinaisons. Opposition molle équivaut à une validation.
Décision conflictuelle ou consensuelle.

Erreurs collectives protégées des agressions extérieures qui pourraient la remettre en cause → auto-expertise, difficile traduction d’une erreur, impossible immixtion, absence/atténuation des signaux d’alerte dans les instances de coordination.

Division du travail à la racine de plusieurs mécanismes collectifs → négligence / dimension hors de sa compétence, absence d’intervention sur les sujets sur lesquels on ne se sent pas autorisé à intervenir. Soit on sort trop de son territoire, soit on y reste trop.

Dimension politique : oppositions et alliances.

4 mécanismes de la perte de sens :

• objectifs incertains
• action comme but
• absence de contrôle de conformité à l’objectif
• affectation de la solution à une finalité quelconque.

→ Erreur par rapport à quoi ? Absurde : même plus d’objectif.

Absurdité :

• par l’erreur de représentation (individuelle)
• par le système collectif (collective)
• téléologique (« déconnectée »), liée à la perte de sens.

→ peuvent s’additionner.

Rationalité scientifique, rationalité limitée et rationalité rudimentaire cohabitent dans la rationalité humaine.

Processus d’invention permanent lié à l’indétermination du monde. Innovations, inventions, paris. Donc possibilité d’absurde. Parfois, l’absurde aboutit à du miraculeux. Le raisonnement non conséquentialiste peut mener à une découverte (ex. Opéra de Sydney : les coques n’étaient pas a priori techniquement faisables)

3 types de décisions collectives fragiles :

• politiques (recherchent la mobilisation collective, l’adhésion → mieux vaut une décision absurde avec forte adhésion que parfaite sans soutien)
• composites (division du travail, partage des tâches → personne n’a connaissance complète du sujet)
• intersubjectives (les acteurs se mettent d’accord sur un un raisonnement qui n’aurait pas de sens pour un observateur extérieur).

→ les 3 peuvent se mêler.

Rationalité collective des décisions absurdes :

• Une décision absurde acceptée, à laquelle tout le monde s’habitue, dissoute dans un consensus mou.
• Rationalité exclusivement collective : émulation du groupe, consentement tacite qui facilite le passage à l’action (ex : délinquance seulement en bande)
• Anticipations convergentes qui se nourrissent silencieusement → on s’accorde tacitement à faire quelque chose dont on n’a pas envie.

Les organisations ne peuvent fonctionner efficacement que si les acteurs, dans le cadre d’une autonomie appelée corridor d’action, peuvent anticiper mutuellement leurs attitudes et leurs décisions. « Common knowledge », connaissance commune. Anticipations croisées, moteur d’une organisation efficace et son talon d’Achille.

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Les décisions absurdes, tome 2 : Comment les éviter

Fiabilité : décisions et actions conformes au buts visés.

Méta-règles :

• débat contradictoire
• vérification du consensus
• interactivité
• diminution de la pression hiérarchique
• attention au erreurs de représentation
• maintien des buts ultimes
• « Avocat du diable » : préserver les délibérations des effets pervers. Lutter contre les consensus apparents. Explorer tous les aspects d’un problème.
• renforcements visuels et linguistiques des interactions (« bien reçu », marquages, redondances). Signaux d’alerte précis et clairs.
  non punition des erreurs pour les connaître.

Façons de raisonner liées à la fiabilité : « fascination de la cible », « comportement balistique », « tunnels », « angles morts », « éléphants blancs ».

Supprimer la hiérarchie dans les cockpits
Pas de sanction si erreurs, sauf manquement délibéré ou répété aux règles de sécurité.
Quand rationalité scientifique/substantielle en échec, adopter la rationalité procédurale.
Effacement de la hiérarchie → « sécurité psychologique ».
Checklist de bloc opératoire. « Pause » avant anesthésie, avant opération, avant sortie du bloc. Si réponse négative à un item, quelle décision prise ? Signature par 3 personnes. Débriefing. Distinction risques liés au patient / à la complexité des actes.
« Beyond blame ». Connaissance des défaillances ne peut résulter que d’une déclaration spontanée → 2 conditions : garantie de confidentialité et absence de sanction.

Collégialité et contradictoire fort (véto)
Auftragstaktit (tactique de mission). « Le commandement doit exercer un contrôle a minima des forces de manière à ne pas limiter inutilement leur liberté d’action, le subordonné devant finalement décider lui-même les meilleures voies à adopter pour le succès de sa mission ».
Extrême autonomie de la base, ordre peu détaillé, mais explication constante (intention : « afin que… »)

Biais collectifs

• effet de polarisation : la discussion mène à une décision plus radicale que la position initiale des membres. Raison psychologique (plus d’avis exprimés plus extrêmes que soir → on se range par conformisme) et cognitive (défenseurs de la position majoritaire sont plus nombreux).
• Paradigme de Asch. Une personne face à un groupe unanime se range à sa position, même si décision farfelue.
• Biais de confirmation : on ne retient que les arguments favorables à sa position.
• Pensée de groupe : privilégier l’harmonie et la cohésion sur l’expression des désaccords → aggravé par l’attribution de qualités excessives au groupe (plus moral qu’il ne l’est en réalité), pensée en vase clos qui mène à refuser les alertes, renforcement du conformisme/hyperactivité de certains en faveur de la pensée de groupe.
• Communication silencieuse (suppositions sur les attentes des autres)
• Illusion de l’unanimité, liée aux objections non formulées et à la pensée de groupe. On croit être seul en désaccord parce que les autres en désaccord se taisent aussi. La camaraderie a poussé x jeunes à devenir nazis.
• Pression hiérarchique, respect excessif de l’autorité.
• Effets de nombre (plus on est nombreux, plus la délibération est difficile) – pas plus de 12 participants à une réunion de 3 heures. Accentue les autres biais.
• Règles bureaucratiques. Transmission au chef sans redondance (alerte déjà transmise, pensée que pas besoin d’y revenir). Insister n’est pas dans les règles bureaucratiques ordinaires. Autocensure sur questions transversales.

Hiérarchie restreinte impliquée. Transfert marqué du pouvoir de décision vers des acteurs sans pouvoir hiérarchique, mais détenteurs d’un savoir et en prise directe avec les opérations + collégialité. Migration du pouvoir vers le bas ne se fait pas en direction d’un individu isolé ni sans la participation du chef.
Vigilance : les outils de communication peuvent annihiler cette démarche (logique de « tournevis à long manche » avec la hiérarchie qui revient par mail) → C’est pour cela qu’absence de téléphone/Mail dans la cabine des techniciens en charge des lancements de fusées.

Rôle du chef : mentalité commune, unité des modes de pensée, processus mentaux communs. On sait que l’équipe restreinte agira dans l’intérêt de l’organisation. Distinct de la direction par objectifs (individu seul face à ses objectifs) et de la décentralisation (absence d’image globale).
Autonomie relative, encadrée par la mission.
Contenu explicatif : objectifs, tenants et aboutissants. Intention énoncée, expliquée, comprise. L’organisation doit savoir être alternativement centralisée et décentralisée. Savoir où manifester l’autorité et où la suspendre.

Avocat du diable : ancrage du contradictoire permet de déminer tous les effets pervers de la délibération. Contestation constructive. Pas de décision sans contre-proposition minoritaire. « Attitude interrogative », « discussion avec la situation ».
→ privilégier l’hétérogénéité. Plusieurs groupes travaillent sur le même sujet. Confrontation en assemblée plénière.
→ donner une seconde chance à des opinions minoritaires en laissant passer un délai avant la décision définitive.

Contrôle de la décision par consensus.
Perse et Goths : décider « une fois sobre, une fois ivre » → dans contexte formel, puis informel.
Talmud : unanimité pour condamnation à mort → acquittement (si après une nuit de réflexion, pas de circonstance atténuante, c’est suspect).
Pour contrer l’unanimité tacite/apparente : tour de table et avis de chacun. Reposer le sujet sous l’angle des objections.

Interaction généralisée : circulation fluide et intense d’une information pertinente. Le défaut d’interaction est destructeur. L’information doit être renforcée dans son contenu linguistique et sémiologique. Penser à haute voix. Émetteur dit, récepteur redit, émetteur confirme. Doit avoir une dimension éducative. Fusion formation/interactions. Questions/réponses → contrôle croisé, permet de s’entraider.
L’interaction doit être construite, suscitée, organisée.
Briefings (éviter les malentendus) / débriefings (erreurs à ne pas reproduire, réussites à poursuivre).

Penser les interstices : espaces de relation intercalaires entre différents groupes.
Externalisation → nouveau interstices.
Mutualisation des moyens (ex : RH) → interstice entre besoins opérationnels et réponses RH standardisées.
Foi excessive dans la division du travail plus que dans l’intégration.
Interstices → perte en matière de connaissance. Accroissement de la connaissance spécialisée, baisse de la connaissance de synthèse.
Externalisation de la formation → meilleure maîtrise de l’ingénierie de formation mais moindre connaissance du contenu et des métiers.
Sous-traitance → moindre connaissance technique.
Divergence des intérêts. Penser les coûts des interstices et pas seulement leurs bénéfices. Perte de compétences, communication, intégration.

Non-punition des erreurs
Non-transmission des erreurs dans le contrôle aérien – raisons :
> 80% culture de la punition
15% réaction des collègues
> 40% manque de temps
40% absence de feedback
40% absence de suites
>15% blocage du management.
Enjeu / transmission des incidents précurseurs (comprendre comment s’est déroulé un accident). Recueil des incidents très utilisé.
Pénalisation judiciaire : focus sur le secret et la recherche d’un coupable → non-transmission des erreurs / non diffusion pour se couvrir (preuves de manquements).
Biais rétrospectif (si on a corrigé, c’est qu’on pouvait éviter la situation, ce qui n’est pas si évident) + injustices (focus sur la personne pas sur les erreurs systémiques).
Le risque zéro n’existe pas. Viser un risque acceptable → remplacer le bouc émissaire par l’information émissaire (savoir comment / pourquoi ça s’est passé) → applicable à la justice (ex vérité et réconciliation).

Rigueur jurisprudentielle plutôt que prolifération des règles. Évaluer les écarts, les discuter avant/après (débriefing) pour déterminer si bonne initiative ou non.
Question / faute intentionnelle ou non, à fin professionnelle ou non. Éviter le blâme hâtif. Écarts volontaires au règles à des fins professionnelles → jurisprudence opérationnelle (acceptation ponctuelle, nouvelles règles ou non, refus et utilisation du refus en retour d’expérience).

Dire
Le renforcement linguistique et visuel de l’interaction : répétition verbale, rédaction efficace, standardisation linguistique (checklists, lexiques…)
Signaux clairs / information critique.
Conclusions écrites de réunions. Définition écrite des termes. Mettre en tête de checklist les points cruciaux, réponses de valeur plutôt que oui/non.
Éviter les ambiguïtés.
Éviter les erreurs liées à la communication silencieuse (malentendus)
Effet démultiplicateur de l’interaction → vérifications croisées
Déculpabilisation par la médiation (sujet qui fâche prévu dans une liste de problèmes. Prévoir les erreurs dans une checklist permet de normaliser leur expression)
Vigilance : powerpoint réduit l’impact d’éléments critiques.
Utiliser les images, les photos pour souligner une information. Maquettes (NB : l’informatique peut réduire l’impact d’une image). Aller sur place.
Dans liste, savoir si les éléments sont simultanés, successifs, hiérarchisés ou non… Réduire l’arbitraire linguistique : plutôt qu’une phrase courte, une phrase claire.
Parcimonie du langage intensifié pour garder sa force.

Connaître
Retour d’expériences formalisé, capitalisé, diffusé. Nécessité de consacrer de l’énergie, de sélectionner des cas exemplaires (pas trop, qui seraient inexploités). Dimensions techniques et humaines.
Etre attentifs aux signaux d’inquiétude des équipes pour éviter le désastre.

Dynamiques de la rationalité
Accepter la complexité. Arbre des causes / « événements sentinelles »
Attention aux signaux faibles (se mobiliser à partir d’un niveau d’incident faible)
Rationalité substantielle (scientifique), non adaptée quand l’indétermination est trop grande (l’esprit humain ne peut pas tout considérer) / rationalité procédurale (méthodes de raisonnement simplifiées pour une solution insatisfaisante mais imparfaite)
→ Accepter le brouillard, renoncer à vaincre une totalité complexe et imprévisible.

Illusions sur les probabilités

• Illusion du risque zéro (erreur de côté, erreur d’aéroport…)
• sous-estimation du risque, confiance excessive (même quand un risque est annoncé)
• mauvaise perception des risques relatifs (on surestime certains risques spectaculaires au détriment de risques plus classiques)
• prise de considération erronée des risques liés
• acceptation du risque avec fatalisme ou comme une éventualité lointaine (ex : inondation, séisme…)

Erreurs cognitives les plus dévastatrices

• erreurs de représentation (croire que tout se passe correctement)
• a priori
• biais de la chose saillante (chose vue en premier)
• destinationite (prise de risque accrue quand proximité de l’objectif) = « fascination de l’objectif » : plus on avance, plus il est difficile de renoncer = « comportement balistique » (plus de prise de risque quand les objectifs sont contraignants).

Perte de sens – l’action devient son propre objectif (focalisation sur l’action, création de solutions pour faire décroître l’inquiétude, conséquence d’absence d’objectifs dans l’organisation
Évaluation défaillante (avec des indicateurs qui ne répondent pas à l’objectif)
Fatigue et stress : incidence de la fatigue et des problèmes personnels sur l’efficacité professionnelle.

Économie de la fiabilité
Coût de la fiabilité
Prévention : formation aux facteurs humains, retours d’expériences, mécanismes d’alarme, redondance, avocat du diable, contrôle,
moyens matériels et humains : hiérarchie restreinte impliquée, avocat du diable, décision par consensus vrai, interaction généralisée, formation aux facteurs humains, renforcement visuel et linguistique de l’interaction
Réunions plus longues (Challenger : décisions désastreuses prises car volonté de respecter des horaires serrés)
Redondance / surveillance croisée, surveillance collective. Mais peut générer une perte de vigiance (chacun se repose sur l’autre) + effets pervers de groupe dans les processus de décision (complaisance collective / groupthink, faux consensus, intoaxications cognitives croisées…) → suppose redondance active, formation aux facteurs humains, effacement de la relation hiérarchique, chasse aux faux consensus.
Coût de la non-fiabilité : défaillances et leurs conséquences (réparations, perte d’image…). Lean management → baisse de la fiabilité.
→ Coût de l’investissement en fiabilité à mettre en regard avec le coût du non-investissement. Parfois, le risque est minime et les coûts trop élevés pour que l’investissement soit pertinent.

Rappel des métarègles

• dans nombre de décisions, notamment dans des moments critiques, le pouvoir de décision se déplace vers ceux qui savent et qui sont proches des opérations. La décision collégiale est alors privilégiée par rapport à la décision hiérarchique, et les subordonnés ont le devoir de corriger le détenteur de l’autorité si nécessaire. Le rôle clé du chef est de définir et expliquer l’image globale, la mission générale, l’esprit dans lequel l’action doit être poursuivie. Il intervient aussi dans l’apport de ressources.
• Le débat contradictoire fait partie intégrante des prises de décision. Il peut prendre des formes diverses : procédure d’avocat du diable, examen d’une contre-proposition minoritaire, attitude interrogative, recueil des avis des « candides ». Il est admis que le débat contradictoire ne vient pas naturellement. Il est organisé, doté de moyens et fait l’objet d’une formalisation.
• Le consensus est recherché, mais son authenticité est vérifiée.
• Les individus s’informent mutuellement en permanence et de façon croisée et redondante. Ils effectuent des briefings et débriefings. Cette interaction est en même temps éducative. Elle est entretenue autant que possible par des mécanismes de socialisation.
• Les risques de dysfonctionnements liés aux interstices font partie de la conscience collective, quelle que soit leur nature : filialisation, alliance, séparation de fonctions, séparation géographique, mutualisation, externalisation, sous-traitance, etc. La multiplication à l’infini des interstices est évitée. La transversalité n’est pas assurée uniquement par des processus de communication, mais aussi par des processus d’intégration.
• Le principe de non-punition des erreurs, précurseurs d’accidents est appliqué pour favoriser la remontée d’informations sur les causes profondes. Seule la faute intentionnelle à but personnel est sanctionnée.
• Il est admis que la fiabilité ne peut être obtenue sans des règles (procédures, standard, consignes, bonnes pratiques) et qu’en même temps les écarts aux règles sont inévitables compte tenu de l’indétermination et du caractère évolutif des situations. La contradiction entre le respect des règles et les écarts inévitables est résolue non par la dissimulation des écarts mais par le débat interne (notamment briefings et débriefings), qui tranche sur ces écarts. Cela se traduit par une rigueur jurisprudentielle (évolution de la règle, nouvelle règle, écart admis à titre exceptionnel, écart refusé mais versé dans le corps des retours d’expériences, écart refusé).

→ La rigueur jurisprudentielle ajoutée à la non-punition des erreurs forment ce que ses auteurs ont appelé la culture juste.

• Les communications sont sécurisées par des répétitions, des standardisations, confirmations et explicitations verbales ainsi que par des éléments visuels. Ce renforcement est parcimonieux afin de ne pas noyer sa force et sa visibilité dans du bruit. Le renforcement linguistique ne veut pas dire obligatoirement simplification des messages. Il peut prendre la forme d’une explication augmentant la taille des messages (transformation d’un powerpoint en texte avec de véritables phrases)
• Les événements indésirables ainsi que les événements positifs sont analysés et diffusés. L’analyse met l’accent sur les facteurs humains et les mécanismes systémiques.
• Les individus sont formés aux mécanismes cognitifs, psychologiques et sociologiques qui entravent ou facilitent les prises de décisions. Cette formation aux facteurs humains est autant pratique que théorique.
• Tout projet de réduction de l’investissement en fiabilité est examiné en tenant compte de l’augmentation éventuelle du coût de la non-fiabilité. Inversement une dépense d’investissement en fiabilité est rapprochée de la réduction attendue du coût de la non-fiabilité.

Fiabilité : une contre-culture
Notre culture est caractérisée par la priorité donnée à l’action rapide, difficulté à renoncer, rôle du chef, valorisation du consensus, innombrables informations schématiques. VS. Fiabilité implique la mise en relief de messages essentiels.
Notre culture : principe de précaution, risque zéro VS. Solutions astucieuses et imparfaites.

Définir des processus (interactions entre acteurs) et non des organisations.
La contre-culture de la fiabilité met en cause les pratiques de certification. La certification est une procédure par laquelle une organisation est déclarée conforme à un référentiel. Cette procédure peut prendre différents noms, comme évaluation, notation, qualification mais elle ne garantit en aucun cas la fiabilité – n’évalue que la forme d’une action.

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Les décisions absurdes, tome 3 : l’enfer des règles, les pièges relationnels

L’enfer des règles
« L’excès de règlementations est d’autant plus regrettable que des conservateurs extrémistes s’en servent comme d’une arme pour supprimer toute contrainte, alors qu’il s’agit de simplifier ».

• Une procédure instituée acquiert une inertie et se fige. Énergie considérable pour l’effacer du marbre où elle est gravée.
• Une procédure tend à appliquer à la réalité une vision réductrice.
• Une procédure tend à présenter des rigidités contre-productives
• Augmentation des coûts consacrés à la mise en conformité au détriment de l’innovation : biais conservateur.
• Bureaucratie : obligation de consigner par écrit tous les échanges en étant dans le même bureau.
• Effet aberrant des absences : seuls les titulaires des droits peuvent effectuer les opérations, les absences deviennent un casse-tête.

Réduction de la sécurité des mots de passe : obligation de mots de passe compliqués, qu’on écrit sur des papiers.
Volkswagen certifié responsabilité environnementale.
Oeufs frais interdits en maisons de retraite → disparition des soirées crêpes et œufs au plat.
Règles de sécurité dans les ERP qui mènent à les fermer.
Checklist de bloc opératoire pré-remplie, ou remplie par une infirmière

Nombre d’erreurs médicales en fonction du niveau de détail des procédures de sécurité : courbe en U. Inflation de règles complexes et sophistiquées qui se retournent contre la sécurité. Les règles donnent une impression de sécurité et dissuadent de réfléchir.
« Les règles, en perdant leur sens, entrainent le retour potentiel de l’arbitraire qu’elles sont censées combattre. Outre-Atlantique, le rejet des règles est devenu un sujet politique majeur. Il s’agit non plus de limiter, d’améliorer et de simplifier les réglementation, mais de supprimer toute régulation, comme le.montre la volonté du président des Etats-Unis Donald Trump d’aboli la loi Dodd-Frank de régulation bancaire. À force de réglementer se produisent de violents retours de flamme : le laisser-faire. Trop de règles détruit le fondement de toute société qu’est la règle. »

Causes profondes de l’inflation et de la perversion normatives :

• Refus de l’indétermination. Croyance dans la capacité a tout maîtriser, confiance excessive dans la rationalité.
• Numérisation des procédures facilite l’inflation et réduit les possibilités de hiérarchisation et d’avertissements.
• À côté des règles, nombreuses recommandation au statut juridique flou.
• Transfert aux subordonnés de la responsabilité des écarts (ce n’est pas moi qui suis responsable, puisque j’ai édicté une règle et qu’elle n’a pas été respectée).
• Recours à la règle rassurant pour les responsables hiérarchiques peu expérimentés.
• Pléistocratie, gouvernement du grand nombre. Quantité d’intervenants mobilisés dans l’élaboration de la norme.
• L’évaluation, puissant générateur de règles (les approches standardisées facilitent la production de notations).
• Demande sociale : la norme est rassurante, les règles permettent d’apaiser la population suite à des événements générateurs d’émotion, tendance après un incident à demander une procédure plutôt qu’à tirer des enseignements du retour d’expérience, choix par des exécutants d’opter pour l’option la moins risquée et donc à renforcer les règles pour se mettre à l’abri des reproches.
• Un moyen d’exister, notamment dans des activités tournées vers des productions immatérielles (politique, GRH, éducation…). Une règle est plus visible que l’animation d’un réseau ou un plan d’action.
• Une source de revenus (certifications, audits, vente d’informations sur les règles…)

Contrôles biaisés, superficiels, autodéclarations, questionnaires. Une observation de fonctionnements réels serait beaucoup plus pertinente, mais elle est très rare.
Absence de vérification des résultats : on contrôle la conformité environnementale des moteurs mais pas leur emissions dans la réalité. Des sondages aléatoires des résultats seraient probablement plus efficaces que les processus systématiques mais illusoires des certifications au moyen de documents et de questionnaires.

Toutes les normes sont inefficaces si elles ne sont pas accompagnées d’une culture de la fiabilité (culture d’excellence en matière de collégialité et de communication libérée et efficace). « Beaucoup de chirurgiens campent sur leurs positions d’artisans experts individualistes. Ils ne voient pas l’intérêt d’un temps d’arrêt collectif où l’on échange à haute voix. »

Les solutions

• La compétence augmentée : compétence profonde et élargie capable de se substituer, pour une large part, aux innombrables règles et procédures. Replacer la compétence au coeur des activités. La formation, l’expérience, le jugement prennent le relais. Conscience élargie de l’environnement, des compétences personnelles de chacun et de leurs limites, des actions d’autrui et des principes de fonctionnement interne des dispositifs. Mises en situation pour une compréhension fine des phénomènes.
  Retour du compagnonnage, conséquence de l’inflation normative (échanges de bonnes pratiques, discussions sur les interprétations du droit, cumul des expériences).
  Problématiques de la compétence augmentée : compétences complexes qui passent souvent inaperçues, capacité à gérer des situations non prévues (suppose de s’entraîner sans recourir a des simulateurs trop prévisibles), nécessité de sensibiliser aux phénomènes réels qui se cachent derrière les systèmes automatisés et numériques, compréhension de la raison d’être des règles (pourquoi la règle existe-t-elle ?), exercices réguliers. La compétence augmentée devrait passer avant les règles – c’est le professionnalisme et non la règle qui doit dicter l’action.
• La coopération hautement fiable : collégialité, expertise de terrain, débat contradictoire (cf. volume 2)

La frugalité normative est impossible si on n’encadre pas, par des règles très contraignantes, la production de règles. Créer un « droit de règles » qui oblige les créateurs de réglementations à se limiter et à s’améliorer. Règles à évaluer et réviser régulièrement.

Tours de Babel : incompréhensions linguistiques, utilisation de règles techniques obéissant a des définitions différentes, décisions associant experts et non-experts, défauts de verbalisation…

Les difficultés de la culture juste
Principe de non-punition des erreurs abordé dans le tome 2 concerne essentielle des punitions institutionnelles, mais celle exercée par des pairs joue aussi un rôle important. Surtout psychologique (attitudes relationnelles plus ou moins prononcées, reproches non verbalisés).

Punition exercée par les pairs
Crainte des reproches conduit a sous-verbaliser, ne pas utiliser les phraséologies d’urgence par crainte de montrer qu’un risque a été créé. Enjeu à ne pas surreagir lorsqu’on constate une erreur de bonne foi. Tension liée au fait de mener une opération délicate sous le regard des pairs, stress. Supprimer la connotation négative des « ratés » auprès de la communauté professionnelle. Humilité acceptée par la personne mise en cause et attendue par les pairs – un contrat éthique de la communauté (reconnaitre ses erreurs et en accepter l’entière responsabilité).

Jugement social comme facteur de cohésion : éviter un jugement social négatif incite à la vigilance et l’engagement. L’interdépendance joue un rôle important dans l’engagement – ne pas y aller a des conséquences beaucoup plus sérieuses sur la performance du groupe que lorsque les individus sont indépendants.

Autocensure des pairs pour ne pas donner l’impression d’exprimer un reproche ou de faire une incursion désagréable aboutit à un appauvrissement de l’apprentissage collectif et va jusqu’à fausser les retours d’expérience. Enjeu, plutôt qu’à sanctionner les erreurs, à les diffuser par les intéressés eux-mêmes en s’intéressant aux causes profondes.

Non-punition ne signifie pas laxisme : sanctions nécessaires quand négligences manifestes génératrices de risques importants.
La transparence des erreurs permet de limiter la tendance à se ranger à l’avis du plus ancien, du plus fort, de celui qui parle le plus fort.

La non-punition des erreurs a pour raison d’être les retours d’expérience. Tendance a se focaliser sur des éléments techniques et non sur les facteurs humains (communications, relations humaines, stress…) lors des retours d’expérience.
Anonymat des retours d’expérience fragilisé par le risque pénal, de plus en plus prégnant.

Erreurs judiciaires Dils et Sécher issues de dysfonctionnements humains, organisationnels et cognitifs (non-transmission d’un témoignage capital, envoi trop tardif d’un rapport d’expert, accent mis sur les témoins à charge, refus du contradictoire, absence d’écoute, réactions guidées par l’émotion, entretiens conduits de façon partiale…)

Évaluation des erreurs et des violations.
Comment distinguer l’erreur et la faute, ce qui est compréhensible, excusable et ce qui ne l’est pas ?

Logigramme – analyse des erreurs dans une grande entreprise de pointe.

S’il y a violation d’une procédure, a-t-elle été commise :
En estimant que la procédure était inadaptée ?		En croyant bien faire pour l’intérêt de l’entreprise ?		Sous l’influence de la hiérarchie ?
→ S’agissant de l’auteur de l’infraction, si la réponse est oui à ces questions, le caractère acceptable ou inacceptable la violation est évalué. Dans le premier cas, un accompagnement individuel est prévu ; dans,le second cas aussi, mais il peut conduire à une mesure disciplinaire.
→ En ce qui concerne le système, plusieurs options sont envisagées si la réponse est positive aux deux premières questions : réévaluer les procédures, la documentation et la formation concernant la situation ; réévaluer la communication sur les priorités de l’entreprise. Si la réponse est oui à la troisième question, la réaction attendue du système est de rechercher les acteurs impliqués (y compris dans la hiérarchie).
→ En cas de réponse négative aux trois questions, le logigramme passe à un stade supérieur de violations :
commise par négligence/désinvolture ?			commise pour des motivations personnelles ?
Si c’est le cas, l’individu fait l’objet d’une mesure disciplinaire. Mais l’organisation recherche si ce comportement a déjà été constaté. Si la réponse est positive, elle se remet en cause et part en quête des causes plus profondes (y compris dans la hiérarchie).
Parallèlement a la violation, le logigramme envisage l’erreur définie comme un écart à la situation normale, impactant la sécurité (directement ou potentiellement). Plusieurs critères de jugement sont appliqués :
caractère acceptable ou inacceptable,		remontée spontanée ou non,		erreur répétée ou non.
Selon les critères, diverses réponses s’appliquent : accompagnement individuel, valorisation de la transparence, impact éventuel sur le dossier professionnel.

Équilibrer non-punition et responsabilisation : refuser la répétition individuelle des erreurs ou certains oublis inexcusables.

Thèse des pommes pourries
« Toute organisation comprend des individus au comportement négatif, qui.comportent les deux caractéristiques suivantes ou l’une d’entre elles : écarts systématiques(négligences, tromperies, sous-activité…) et violation des normes relationnelles (agressivité, non-communication, intimidation…). Ces individus peuvent perturber gravement le fonctionnement des groupes dans lesquels ils travaillent et diffuser leur comportement par contagion. dans la sociologie anglo-saxonne, ces individus sont appelés pommes pourries ou mauvaises pommes (rotten apples ou bad apples), pour illustrer l’idée de perturbation étendue que ces individus propagent. »
Service de santé des prisons californiennes : nombreux décès évitables, conséquence d’un management déplorable des soins : absence de pilotage global, gestion de données quasi inexistante, dossiers médicaux absents ou en complet désordre, service de pharmacie totalement désorganisé, recrutements de « n’importe quel docteur qui avait un diplôme, un nez et une paire de chaussures », avec portion très élevée de rapports disciplinaires et professionnels auprès du bureau californien d’attribution des licences.
Corrections apportées par deux actions :

• Amélioration du système en appliquant des principes de qualité organisationnelle : management à l’écoute, revue des processus, collégialité, formation, culture juste, transparence, retours d’expérience, analyse des causes profondes, progrès continu, diffusion des meilleures pratiques.
• Action sur les individus, les « pommes pourries » : remplacement du personnel médical incompétent et indiscipliné, amélioration du suivi des professionnels en place, actions judiciaires et administratives (enquêtes sur les décès évitables), contrôle du personnel médical avec transparence sur les erreurs non intentionnelles, sans aucune tolérance pour les fautes. Système d’évaluation par les pairs. Inspections, en veillant notamment à combattre le corporatisme.

Cette seconde action, centrée sur les individus, a donné des résultats remarquables avant même l’arrivée du plan axé sur la qualité globale de l’organisation.

« Les comportements intimidants et déstabilisants comprennent des comportements actifs tels que des colères verbales et des menaces physiques, mais aussi des attitudes passives tels le refus d’exécuter des instructions ou la manifestation d’attitudes de non-coopération pendant des activités de routine. Les comportements intimidants et déstabilisants sont souvent ceux de soignants en position de pouvoir. Ces comportements comprennent la réticence ou le refus de répondre aux questions, le renvoi des appels téléphoniques ou messages, un langage ou des intonations vocales condescendants ; et une impatience face aux questions. Ces comportements actifs et passifs minent l’efficacité des équipes et peuvent compromettre la sécurité des patients. Tout comportement intimidant et déstabilisant n’est pas professionnel et ne devrait pas être toléré. » (The Joint Commission – instance d’accréditation et de certification des organisations de santé aux États-Unis, « Behaviors that undermine a culture of safety », 2008)
Cette question se noue au moment du recrutement. Importance clé à accorder aux compétences et qualités psychologiques des individus recrutés, périodes d’essai avec critères draconiens de titularisation. Qualité du recrutement en tête des grands principes du management.

Le phénomène des « pommes pourries » minimisé pour 5 raisons :

• Une fraction importante des sciences humaines se focalise sur les mécanismes de domination dans les organisations, en partant de l’hypothèse que les individus en bas du système disposent de peu de pouvoir et sont dans une situation de soumission. La recherche s’intéresse plutôt aux mécanismes de contrainte, aux conditions d’emploi et de travail imposées, aux cloisonnements hiérarchiques, etc.
• Quand des dysfonctionnements graves surviennent dans une organisation, un regard extérieur ne soupçonnera pas a priori des comportements déviants à la base ou dans les niveaux intermédiaires de proximité. Il se tournera spontanément vers les hauts dirigeants et le système pour les désigner comme premiers responsables.
• En règle générale, les managers en haut de la pyramide ne s’intéressent guère aux « pommes pourries », c’est un phénomène peu visible du haut de l’organisation e les dirigeants en souffrent peu dans leur chair.
• Les mesures disciplinaires, administratives et juridiques pour traiter les cas de « pommes pourries » consomment beaucoup de temps et d’énergie, et leur aboutissement est très aléatoire. En effet, ces déviants ne font rien d’illégal, les preuves sont floues, les faits immatériels. La protection du statut bloque parfois toute mesure efficace et l’organisation renonce souvent à traiter ces cas.
• Il arrive que des syndicalistes prennent la défense des « pommes pourries », au motif que tout membre du personnel est par principe excusable et la direction coupable. Même s’il s’agit de procédures équitables, les représentants de personnel les utilisant pour bloquer les sanctions ou les rendre symboliques.

La cohésion : un potentiel oublié
Enjeu de la convivialité dans la fiabilité : se connaître, avoir déjà travaillé ensemble, avoir noué des liens amicaux, se voir fréquemment, dans le cadre professionnel ou lors d’activités périphériques au travail, permet de mieux se comprendre, de s’exprimer davantage, de développer un langage ordinaire commun, d’oser verbaliser les problèmes, de se comprendre à demi-mot, de débriefer des problèmes sans barrières hiérarchiques ou organisationnelles.
Incidence négative des rotations de personnels, des pools d’infirmières ou de secrétaires. Pertinence du « service à plat » (par opposition aux horaires tournants) sur la ligne 14 du métro – les agents travaillent toujours soit le matin, soit l’après-midi, soit le soir, se trouvent donc toujours dans le même service avec les mêmes personnes, formées ensemble.
Conditions techniques et organisationnelles qui favorisent l’esprit d’équipe (service hospitalier, unité d’artillerie autour d’un char, cohésion d’usine dont les membres sont interdépendants, différente du siège d’une grande entreprise qui compte des services tertiaires/ressource…) ou la solitude (en alpinisme, impossibilité de s’entraider au-delà de 7500m d’altitude faute d’oxygène ; isolement des médecins régulateurs du SAMU, conducteurs de trains, infirmières qui passent de chambre en chambre avec peu de temps collectifs…)
Importance des « apéros », lieux de debriefings informels et transversaux.

La dynamique de groupe revisitée
Le débat au coeur des interactions.
Modèle STICC pratiqué dans les services d’incendie aux États-Unis :

• Situation « Voilà la situation à laquelle je pense que nous sommes confrontés »
• Task « Voilà ce que je pense que nous devrions faire »
• Intent « Voilà pourquoi »
• Concern « Voilà les choses auxquelles nous devrions faire attention »
• Calibrate « Maintenant parle-moi. Dis-moi ce que tu ne comprends pas, ne peux pas faire ou les choses que je n’ai pas vues ».

Général auprès de futurs officiers à l’École militaire : « Vous devez discuter avec vos troupes les règles d’engagement. Comment voulez-vous qu’elles y adhèrent si elles n’y ont pas participé. »
Dysfonctionnements lors de la guerre du Kippour en 1973 : manque d’échange d’informations entre acteurs de terrain, analystes des services de renseignement et décideurs politiques : mauvais filtrage des informations par les informateurs selon une idée erronée des attentes des analystes, qui effectuaient quant à eux des recherches ne correspondant pas à la demande politique, qui eux-même omettaient de transmettre aux officiers de renseignement des informations telles que la teneur de leurs rencontres avec les chefs d’État. Création d’instances de dialogues entre acteurs de terrain et analystes, invitation des analystes aux processus des décisions politiques, avec un rôle ne se limitant plus à transmettre des informations, mais comprenant aussi la formulation de recommandations.

Erreurs de symétrie très fréquentes et inhérentes à l’être humain, ne peuvent être évitées que par le questionnement, la vérification, la rectification des autres membres du collectif. « Les erreurs de symétrie se fondent sur un problème de relations humaines déficientes et non sécurisées. »

La transversalité revisitée
Quelle dimension pour la cellule élémentaire de travail, pour assurer cette fiabilité ? Enjeu d’implication des parties prenantes en amont et aval, prestataires de proximité. Enjeu de la gestion des interstices. « Le nombre n’est pas un avantage, il apporte des ressources et crée en même temps des interstices, sources potentielles de dysfonctionnements. » La cellule de base doit rester de dimension réduite, mais semi-ouverte en gérant soigneusement les interstices de proximité.

L’organisation du groupe élémentaire

• Interactions régulées ou non : échanges informels « au fil de l’eau » insuffisants. Régulation précise et quotidienne. Briefings, réunions de crise, débriefings. Informations énoncées à haute voix, vérification verbale de la pensée de chacun, liste de points à voir suivie. Le responsable hiérarchique s’exprime en dernier lors des débriefings pour éviter qu’il n’influence les prises de parole.
• Échanges courts ou longs : les échanges courts et fréquents semblent plus efficaces mais génèrent moins d’interactivité (plus génériques, unidirectionnels, possiblement plus hiérarchiques). Échanges longs et peu fréquents (pas de nouvelles, bonne nouvelle) cohérents avec un principe d’autonomie (bidirectionnels, ouverts, riches en contexte, plus intersubjectives)
• Échanges fréquents ou rares : échanges pendant la mise en œuvre d’une action souvent escamotés. Biais du programme figé, qui sous-évalue les possibles évolutions en cours de mise en œuvre.
• Échanges publics ou non : impliquer dans les étapes qui le concernent le patient au bloc, les clients lors d’une expédition en montagne…

L’organisation en binôme : médecin titulaire-interne, course de voiliers en double (exposer oralement une situation à son coéquipier mène à progresser et identifier des solutions nouvelles), chef et adjoint (qui n’ont pas forcément de relation hiérarchique entre eux), cockpit commandant-copilote, codirection en binôme face à des décisions complexes (éviter les biais cognitifs, conserver son discernement, processus contradictoire, répartition des tâches, stimulation réciproque, doublement du réservoir d’énergie…). Principe d’égalité entre les membres du duo – pas de rapport hiérarchique, principe d’avocat du diable, verbalisation, redondance et cross-checking.

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• Enfer des règles + relations humaines défectueuses = organisation opaque. Règles nombreuses et mal conçues, contournées par les individus qui inventent des solutions. Mauvaises relations : les transgressions et inventions restent cachées.
• Enfer des règles + relations humaines hautement fiables (collégialité, présence du contradictoire, immunité des erreurs, retours d’expérience, etc.) = organisation en souffrance. Le personnel désire améliorer l’organisation mais est bridé par l’enfer des règles.
• Règles parcimonieuses/frugales et de qualité + relations humaines défectueuses = organisation décalée. Les relations ne sont pas à la hauteur de la liberté donnée.
• Règles parcimonieuses/frugales et de qualité + relations humaines hautement fiables = organisation résiliente, qui dispose de l’autonomie et de la compétence pour répondre à l’indétermination des situations mieux que ne le ferait un carcan réglementaire.